我国养老和慢性病防治形势严峻，这与人口基数过大及老龄化趋势不断加剧有关。如何在目前的经济、医疗等大背景下实现现有养老及慢性病防治模式的突破，将在很大程度上影响甚至决定我国医疗卫生事业的发展。发达国家经过数十年的探索和实践，通过养老服务整合、养老机构向医护型转变等一系列改革举措取得了较好的效果。反观我国目前主流的养老机构仍然实行医养分离的模式，即使已开展医疗保健服务但也面临医护水平有待提高、服务项目单一等问题。
2016年中国人民大学发布的《中国老年社会追踪调查》报告中指出：我国至少有75%的老年人患有高血压、心脏病等慢性病，10.54%的老年人存在轻度和中度失能；23.8%的老年人存在认知明显衰退的问题。世界银行有数据显示，到2030 年，中国的慢性病负担将会因老龄化增长40%。因此老年人对医疗服务和健康的需求较大，推动养老与医疗的结合成为中国老龄化社会发展的必然趋势，且有必要向发达国家借鉴和学习医养结合老年慢性病健康管理服务体系经验，以实现养老和医疗资源的有机整合。
而随着我国互联网以及智能化产品的普及，如何将医养结合社区养老模式与互联网有机融合，推进养老和医疗服务的快速发展也成为目前亟须探讨并解决的一大问题。鉴于此，本文就我国“互联网+医养结合”健康管理服务模式在社区老年慢性病人群中应用的现状、困难进行分析，并提出相应的解决对策，以期推动“互联网+医养结合”健康管理服务模式的开展。
我国在“互联网+医养结合”模式上仍面临着一些现实困境，例如，我国人口基数过大、政府无法有效规范、网络消费者层次差异大，使得“互联网+医养结合”需求度不明显，盈利困难，运营者积极性不高，服务人员能力不到位等。有效引入互联网、大数据等信息技术，优化社区养老方式，建立健全多层次、规范化、信息化和智能化的“互联网+医养结合”服务体系，是目前必须面对和解决的重要问题。
1 我国人口基数过大，人口老龄化加剧明显
近年来，我国老年人口规模不断扩大，2011年为1.85亿，2015年为2.22亿，年均增量达500万左右。原民政部公布的《2016年社会服务发展统计公报》显示，截至2016年底，全国60岁及以上老年人口23 086万人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口15 003万人，占总人口的10.8%。据预测，到2020年，我国每天将新增2万老龄化人口，这将是我国第一次老年人口增长高峰，而2030年和2053年前后我国还将经历第二次和第三次老年人口增长高峰，届时将进入中度老龄化社会。可见未来几十年内养老问题将逐渐凸显，成为我国的头等大事。
2 老年人互联网和智能电子产品普及率和使用率偏低
据中国互联网络信息中心（CNNIC）发布的第41次《中国互联网络发展状况统计报告》显示，截至2017年12月，我国网民规模达7.72亿，全年共计新增网民4 074万人。互联网普及率为55.8%，较2016年底提升2.6个百分点。其中以手机为主要上网工具的网民占97.5%。但从年龄分析，老年人仅占全部网民数量的5.2%。可以看出尽管互联网给人们的生活、工作、学习等方面改善提供了极大的帮助，但其仍属于年轻人的平台，老年人对于互联网和智能产品接触较少，甚至完全陌生，这给“互联网+医养结合”带来了新的挑战。3 养老服务盈利困难
医养结合服务收费与老年人购买力之间矛盾突出。有调查资料显示医疗护理服务的人均成本为65.55元/d，其中机构接收医疗护理服务的人均成本为66.28元/d，居家接收医疗护理服务的人均成本为60元/d，而享受城乡居民养老保险的老年人月人均养老金仅为147元左右，单纯依靠养老金难以支付医养结合服务费用，存在约15%（244.71元/月）的缺口。大多数老年人必须通过子女付费或动用个人积蓄填补医养结合服务的费用，这样的资金矛盾使得养老机构盈利困难。目前我国养老模式尚未解决盈利难的问题，导致医养结合服务机构可持续发展能力较弱，养老机构很难实现盈利。另外我国地域经济差异较大，养老机构在发达地区有较多分布，但各地盈利难度相当。
4 难以解决养老服务产业人才问题
养老服务业人员的收入和社会地位均较低，随着“互联网+医养结合”健康管理服务模式的推进，该行业从业人员短缺、年龄普遍偏高、素质参差不齐等问题亟须解决。尽管近年来，政府为发展医养结合养老模式做出了很大努力，包括政策支持等，但养老健康服务行业对人才吸引力仍不足，主要原因包括行业薪酬和从业者社会认可度两方面。
5 “互联网+医养结合”模式服务范围较少
在深入推动“互联网+医养结合”模式服务发展的同时，应重视新服务项目，并达到把数据转化为流量财富，推动养老服务机构寻找全新盈利模式的效果。鼓励社区、企业、家庭等全社会参与到“互联网+医养结合”服务发展和推进中。在社区中大力宣传“互联网+医养结合”服务的优势和前景。鉴于互联网使用人群大多为60岁以下人群，而老年群体对于智能设备的接受度不高，可以从老年人子女入手，鼓励其参与到老年人学习智能设备的使用过程中来，帮助老年人选择适合自己的智能化服务类型。
目前政府大力推广居家医养结合养老模式，因为只有这种模式能在不改变老年人生活环境和习惯的情况下，由医疗机构向老年人提供家庭医疗服务。但在如今的社会，老年人子女常工作繁忙，经济承担能力有限，而去大医院就诊更是“看病难，看病贵”，在这种情况下，社区医疗服务就显得至关重要，特别是对于患有慢性病的老年人，其病程长，疾病的突发往往会给老年人带来生命危险，社区医疗服务通过“互联网+”技术对患者实施连续性的医疗监控，能有效地规避慢性病突发。当然，这只是最理想的模式，但不论是居家养老还是机构养老，都需要“互联网+医养结合”模式。
1 继续加大政府支持力度
为促进“互联网+医养结合”健康管理服务模式的良性发展，政府应继续制定适于“互联网+医养结合”健康管理服务模式发展的政策、规范，尽管目前已经制定了多份政策文件，也制定了行动计划和时间点，但尚未出台相应的日程表，因此国家应尽快出台此方面的指导意见，包括目标、重点任务、实施计划等。一方面加大扶持力度，健全筹资制度，由政府进行补贴，另一方面鼓励社会各界参与“互联网+医养结合”模式的筹资行为，积极探索政府和社会资本合作的模式。
2 提高线下服务能力，实现医养结合服务的闭环
“互联网+医养结合”健康管理服务模式是一个连续的闭环模式。老年患者往往在大医院就诊时确诊某些慢性病，例如高血压、冠心病、糖尿病等，医生会根据患者的病情开具不同的药品。例如针对糖尿病患者的处方，有些是口服降血糖药，有些是注射胰岛素，而口服药也是种类繁多的，也会根据疾病进程调整药品的使用剂量，若为此再次去大医院就诊费时费力。大医院应与社区或养老机构建立医疗服务资源的共享平台，由社区或养老机构为患者进行连续性的医疗监测，例如监测动态心电图、动态血压等，并且社区和养老机构必须具备一定的医疗能力，并实施相关治疗，及时有效地监测患者的病情发展，有效地规避疾病突发危险。对于患者及其家庭成员来说，随时了解病情发展，安全放心；网上咨询、缴费、购药等，省时省力，减少经济损失，对于大医院来说也是很大程度上缓解了接诊压力。当老年人发生不适时，社区医疗服务或其他养老机构能就近给予快速有效的紧急治疗，并借助与大医院的医疗资源共享平台快速实现患者的转诊。当患者疾病转归后，又能利用大医院与社区或养老机构的大数据共享平台让患者回归家庭。慢性病患者突发恶性急性并发症、诊治不及时等会导致严重的后果，影响患者预后，并增加患者及其家庭的经济负担。而“互联网+医养结合”健康管理服务模式闭环服务将病前的疾病预防、病中的便捷就医、病后的康复护理及随访有效结合，极大程度地提高了老年人的疾病生存率及生活满意度。
“互联网+医养结合”健康管理服务模式是借助互联网这一工具，将医、养充分融合。互联网打破了医疗和养老服务在时间和空间上的限制。但仍需要注意的是网络平台虽然能够很好地实现各主体之间的联络，但互联网线下社区、机构及家庭的现实服务能力仍有待进一步提高，以期匹配网络上提及的服务功能。在该模式中，“互联网+”是其硬件部分，包括各机构之间的大数据资源共享平台，也包括目前可穿戴的医疗和远程视频监控等智能信息化手段形成的网络（例如远程网络摄像头、智能手表、远程血压计、远程血糖仪和远程心电监护等），可促进双方无缝对接，增加医疗服务的人性化和即时性。按照上述闭环模式，应有效结合家庭资源，利用互联网积极创造大社区养老环境。运用“互联网+”建立“智慧社区”，将家庭、社区、医院、养老院互联共通，通过拨打热线、登录网站、使用手机APP、微信等方式，就能预约挂号、网上咨询、远程会诊和网上购药等，让患者足不出户就能享受互联网、物联网带来的便捷服务。
3 培养优秀人才
“互联网+医养结合”健康管理服务模式的实施伴随着服务团队建设和人力资源配置的改革，尤其要建立多元化专业背景的综合服务团队。美国的医养结合养老服务由医师、执业护士、社工以及其他辅助人员共同组成跨学科的服务团队，为老年人制定个性化的护理方案。意大利的老年病评估组织则包括注册护士、社工、物理治疗师、全科医生，并在老年病专科医生的整合下开展工作。目前我国从事“医养结合”养老服务的人员以女性为主，年龄多为40岁以上，多数文化程度较低，仅可从事简单的生活照料和护理服务。想要提高“互联网+医养结合”健康管理服务模式的服务质量，提高从业人员素质是必经之路。一方面可以加大护理院校毕业的学生的招生规模，在医学卫生院校增设养老服务相关课程，培养一批兼有老年医学、护理、康复、营养、心理等各方面知识的人才。此外适当提高“互联网+医养结合”健康管理服务从业人员的薪酬待遇，促进人员的有序稳定的流动。通过定期举办专业技能培训和比赛，提高从业人员技能水平，及时更新相关医护和心理知识。
4 强化信息技术支持作用，建设老年友好社会
我国将逐步进入老龄化社会，同时空巢老年人的比例也将逐年升高，为这一人群提供优质的养老和医疗服务是社会健康发展的重要基础。随着网络技术、信息技术的发展和普及，智能化养老将成为一种发展方向和趋势，这就要求从现阶段开始建设老年友好型社会。一方面，要推进老年人宜居环境的建设，社区应加强适合于老年人出行、锻炼的环境建设，多设置平缓坡道、盲道、临时休息点等无障碍设施。其次，建立适合老年人的网络环境，我国老年人网络知识掌握较差，部分老年人甚至未接触过互联网，在“互联网+医养结合”健康管理服务模式逐渐兴起的现在应该开始为老年人准备适合老年人的智能电子设备，日常使用的APP应用程序应尽量简单，并适时有声音提醒。电子设备既包括常见的手机、电脑、可穿戴设备等，也包括交互式视频监测系统、远程血压计、远程血糖仪等。电子设备发出的信息可以通过传感网、4G移动通讯、WEB服务云计算、智能数据处理等互联网技术手段准确及时同步到医养结合服务平台。搭建社区养老综合服务平台，随时监控老人身体状况并及时提供医疗服务。以社区为单位，为老年人配备智能手环或“一键通”手机，并与社区医疗机构携手建立医疗跟踪服务，为老年人量身打造医疗保健套餐。同时，通过社区或养老机构医疗人员的线下服务，有效弥补一些老年人不懂互联网，不能通过互联网预约、缴费、咨询的不足，最终将信息化发展的问题，通过人性化的方式予以解决。
此外在全社会再次掀起弘扬敬老、养老和助老的社会风尚，将为老年人服务等活动纳入社会信用体系范畴。需要注意的是社会化思维是我国实行“互联网+医养结合”健康管理服务模式的一个关键的理念，除了通过这一模式解决养老问题外，还要全面提升整个社会服务老年人的认识，使其变得主动和积极。通过社会信用积累的方法完善和健全社会信用体系，在全社会形成助老的风尚。
5 整合资源，建立适合于中国国情的养老服务新模式
政府需要对社会企业和资本进行引导、规范、监督及管理，使得资源实现有效整合与分配，形成最适于我国老年人群的养老服务模式。首先，政府可制定相应的优惠政策，如给予资金支持、人员支持、场地支持等，因此积极吸纳社会企业和资本参与养老体系的建设。其次政府可通过完善土地、财政税收、金融等扶持政策，加强财政专项资金的引导功能，包括加大对老年人群体使用智能养老电子设备产品的补贴，加大对提供上述设备和服务的企业的政策和资金支持力度，帮助其降低成本，增加收益，提高创造力。最后政府可主动从各个层面与养老服务企业开展合作，包括采购、服务外包等形式，依托养老大数据和养老专业服务机构，充分发挥这些机构的专业优势。
在上述对策的基础上，本文尝试构建包含基础数据库系统、终端用户系统、服务系统、监督与评价系统等在内的全面的“互联网+医养结合”健康管理服务体系（见图1）。
小结
近年来，我国人口结构发生了重大变化，老龄化问题日益突出，造成养老问题、慢性病健康管理问题凸显，如何保障我国老年人群的养老和医疗是我国政府和医疗卫生从业人员应该重点考虑的事情。
“互联网+医养结合”健康管理服务模式将为上述问题提供新的解决工具和思路。“互联网+”与医养结合的融合将为社区养老服务供需双方之间的矛盾提供解决方案，能够有效解决传统医养结合养老模式的各种弊端和问题。
但也需要清楚认识到“互联网+医养结合”养老模式的构建和发展绝非一朝一夕就可以完成的，也不是单纯依靠某一个政府行政部门或者某一家企业的力量就可以完成的，而是需要全社会的支持和投入，并做好部署规划。在实际实践和运行过程中，必将出现许多问题和挑战，但总体来讲机遇远远大于挑战。
因此需要把握机遇，顺应当前“互联网+”和养老模式的发展潮流，科学应对各种挑战，把握全局，着眼于细节，积极推进“互联网+医养结合”养老模式的发展，改善老年人养老现状，提高其生活质量。
本文来源：廖生武，朱宏，谭碧慧.社区老年慢性病人群“互联网+医养结合”健康管理服务的困境及对策［J］．中国全科医学，2019，22（7）：770-776．［www.chinagp.net］