2012年3月，民政部等发布《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，要求各省（区、市）选择部分县（市、区）开展大病医疗救助试点。同年8月30日，国家六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求建立大病保险制度，减轻城乡居民大病负担，并规定大病医保报销比例不低于50%。2015年8月，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病医保的意见》要求，2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人群，到2017年，建立比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接。目前，我国大病保险政策正在全面推行阶段，国家虽然对政策实施给出了一些指导意见和调控思路，但各统筹地区大病保险政策并不相同。本文通过查阅山东省青岛市、江苏省、浙江省、福建省、湖北省、安徽省以及北京市7个典型省市的大病保险政策，采用对比分析的方法，重点从保障对象、保障范围、支付方式、筹资机制4个方面来比较各地大病保险政策的异同。
1典型省市大病保险政策比较
1.1 保障对象
大病保险主要在参保人员患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障，是在基本医保基础上的“再保险”。因此，多数省市的大病保险保障对象为参加城镇居民医保、新农合的城乡居民，城镇职工不包括在内。只有浙江省和青岛市将城镇职工纳入了大病保险的保障范围。这主要是因为，一方面，城镇居民医保主要面对具有城镇户籍但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员，相比城镇职工，这些人群的经济来源没有保障，因此在遇到大病时医疗负担更重，更需大病保险的保障；另一方面，目前城镇职工医保报销比例和最高支付限额较高，而城镇居民医保和新农合的报销比例相对较低，因此大病保障范围更倾向城乡居民。
1.2 保障范围的界定
根据各地实践，界定重大疾病的保障范围主要有两种方法：一种是按病种划分，即将几类医疗费用相对较高的疾病作为大病保障的对象；另一种是按一定的医疗费用额度划分。
1.2.1 按病种界定
国家卫生计生委（原）最初推进新农合重大医疗保障是从病种起步的，2014年在继续巩固原有20个大病保障的基础上，将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入新农合大病保障范围。因此，目前部分省市新农合大病保险的保障范围延用了按病种界定的方法。例如，福建省对参合人员的大病保障范围进行了特殊规定，新农合重大疾病患者应同时满足4个条件，其中一条就是疾病诊断须符合大病保障的病种范围。
1.2.2 按医疗费用界定
2015年8月2日，国务院办公厅发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）指出，根据发生医疗费用的高低程度来界定“重大疾病”更加合理，这主要是因为，按病种界定会导致一些医疗费用较高的人群无法得到保障，从而违背了大病保险制度设立的初衷；按费用高低分段确定保险支付比例，对大病的界定更加公平，同时将有效发挥医疗保障体系的托底功能。因此，目前包括湖北、山东、北京在内的大部分省市已取消了大病保险对病种的限制，无论是新农合还是城乡居民医保，都以发生的高额医疗费用界定大病保险保障范围。例如，湖北省规定保障对象因患大病发生的高额医疗费用，由新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保险保障范围，给予适当补偿，不受病种限制。
1.3 支付方式
大病患者治疗过程的经济负担主要来源于门诊和住院费用，因此控制医疗费用是减轻病人经济负担的关键。大病患者医疗费用支付方式主要有以下三种。
1.3.1 基于医疗费用的分段支付方式
属于基本医疗保险范围以内医疗项目先经基本医疗保险报销，当自负费用达到大病保险起付线时，再由大病保险按金额分段报销。目前包括7个省市在内的大多数地区都采用该种支付方式来控制患者的疾病负担。
1.3.2基于特药目录的支付方式
建立单独的特药目录，而不是将特药纳入基本医保目录，对特药目录中的药品单独规定报销比例，报销过的药品费用不再通过基本医疗保险及大病保险进行报销。例如浙江省舟山市规定一个自然年度内，特殊用药起付标准为8 000元，超过起付标准的部分按50%报销，2015年度支付最高限额为35.33万元。青岛市明确规定，属于医疗补充保险目录范围内的特殊药品，参保患者可以在指定药店购买并结算，不设立救助起付线，同时报销过的特殊药品不再纳入住院和大病保险的报销范围。江苏省也规定参保人员个人按比例负担的特药费用不再纳入大病保险、城镇职工基本医疗自费补充保险等保障范围。
1.3.3基于病种的支付方式
由于不同医院不同病种的治疗总费用，也就是定额费用不好确定，所以按病种付费制度推进缓慢，目前只有部分省市的新农合大病保险采取按病种付费的方式。江苏省规定新农合参保患者当其所患疾病属于重大病病种时，医疗费用的报销不受“三个基本目录”的限制，参保患者报销医疗费用时不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。患者完成治疗后，只需交纳个人自负部分，剩余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算，按病种付费原则，实际补偿比例提升到80%左右。
1.3.4 其他补充支付方式
除了基本医保和大病医保对参保人员进行保障外，各省市对报销后负担仍重的参保人员开展了其他方面的救助。例如，青岛市对基本医保范围之外的精准诊疗项目进行了补充保障；福建省对大病保险报销后仍致贫的特殊人群开展省红十字会医疗救助，使基本医保、大病保险、医疗救助累计对合规医疗费用的实际报销比例不低于90%。
1.4 筹资方式
各省市大病保险的基金来源差异不明显，都来源于城镇居民医保、职工医保以及新农合基金的结余；结余不足或没有结余的地区，通过提高城镇居民医保、职工医保、新农合筹资来解决，不需要患者另外缴费（表1略）。部分地区大病保险的一部分资金来源于政府补助，例如江苏省规定大病保险筹资标准每人每年不低于15元，其中，人均财政补助不低于筹资水平的80%和国家规定的财政最低补助标准；浙江省规定大病保险的筹资标准为每人25元，所需资金的支付比例为政府或单位70%、个人30%。
2 我国大病医保政策存在的问题及对策
2.1 加大政府补助，丰富筹资渠道
从典型省市政策分析可以看出，大病保险的资金主要还是来源于基本医保的基金结余以及统筹新增部分，但随着大病保险范围的不断扩大，加重了基本医保的收支不平衡现象。相关文献研究显示，2014年，我国24个省137个统筹地区的城乡居民医保基金入不敷出，5个省7个统筹地区出现了城镇居民医保基金累计结余赤字。这主要是因为，统筹地区将医保资金池的一部分资金划拨到大病保险，大病保险的推进又刺激了医疗需求，进一步加大了基本医保资金池的压力。因此，只有尽快丰富大病医保的筹资渠道，才能实现大病医保基金的持续性和稳定性。一方面，在增加政府补贴比例的同时鼓励城乡居民自主缴费；另一方面，合理统筹针对各种重大疾病的公益基金，将其纳入大病保险的筹资范围。除此之外，各统筹地区还应快速推进新农合与城镇居民医保的统一，从而进一步实现人力、财力的合理利用，避免资源浪费。
2.2 建立多层次保障体系，稳步扩大保障范围
2016年，我国城乡居民住院费用的平均报销比例为56%，个人自负比例约44%，在自负费用中，“三个目录”内的费用占比高达20%。目前，大部分统筹地区的大病医保只对基本医疗保险“三个目录”内的项目进行报销，而现在多种大病的药品及治疗费用不在“三个目录”内，限制了大病医保的报销范围。
为扩大大病医保保障范围，可以构建多层次保障体系。青岛市发布的《关于实施全民补充医疗保险有关问题的意见》，明确指出停止2015年的大病救助制度，全面实施补充医疗保险，构建了“基本医疗保险+大病医疗保险+补充医疗保险”的多层次医疗保障体系。一方面，对基本医疗保险范围内的医疗项目，参保人员可以先经基本医疗保险对医疗费用进行报销，超基本医疗保险限额的费用以及限额内的患者自负部分由大病保险分类按比例报销。另一方面，对基本医疗保险范围外的医疗项目，可以根据规定享受补充医疗保险的特药优惠和大额保障，其中大额保障规定个人负担超过5万元以上的部分,由补充医疗保险基金报销70%。因此在筹资允许的条件下构建多层次保障体系，更能满足大病患者的需求。
2.3 精确付费，避免资金滥用
随着大病医保政策的出台，在医疗需求增多的同时，医保资金滥用现象也日益严重。这主要来自两方面的原因，一是大病医保对保障人群的划分不够明确，基于治疗费用的大病界定方法使一些不应作为大病治疗的项目也被列入赔偿范围，造成大病医保基金的浪费；二是用药及治疗的合理性由医生决定，而医保更多的是被动支付，医生过度医疗会直接导致医保资金的大量流出。因此，医保部门在按金额界定大病报销范围的同时，应明确规定大病报销的药品以及诊疗项目，例如青岛市明确规定“申请特药特材的参保患者需持相关医疗文书(住院病历，含有记录特药、特材治疗方案的门诊大病病历，医学检验检查报告，基因检测报告，病理诊断报告)向社会保险经办机构提出申请” 。
2.4 加大特药谈判力度，避免基金穿底
目前，江苏、青岛、浙江三地的特药政策已趋近成熟，均是由医保部门作为谈判主体,就如何将药品纳入医保支付范围,与药品生产企业或供应商开展谈判。 谈判的核心在于保证药品临床疗效和安全的前提下降低药品价格，除了直接降费外，各省市通过限定使用范围、慈善赠药等方式达到降价控费的效果。
2.4.1 限定使用范围
部分省市在进行特药谈判时，考虑到医疗保险基金的承受能力及临床医疗需求，通常会对纳入目录的药品进行适应症限定。例如，赫赛汀在浙江省可用于胃癌和乳腺癌，但在江西省只用于乳腺癌。
2.4.2 慈善赠药协议
为防止医保基金出险，在药品谈判中要求企业对高值药品给于赠药援助，例如浙江省2013年通过谈判方式将治疗非小细胞肺癌的靶向药盐酸埃克替尼纳入乙类目录，并要求患者连续购买一段时期后，由企业无偿提供。由此既可以保证医保基金的可持续性，又可以缓解参保患者医疗负担。2015年3月底，浙江省累计享受后续免费用药患者1506人，占38%，平均后续用药时间8.7个月；医保基金累计支出约11 359万元，累计赠药金额15 206万元，参保人员仅需花费1.2万元就能获得盐酸埃克替尼终身免费治疗。