新时期，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾。在医疗卫生领域，与资源总量供给不足相比，更为突出的是供给侧结构性矛盾，尤其是基层缺人才、缺技术、缺服务的问题长期得不到有效解决，成为制约卫生健康事业高质量高水平发展的突出短板。浙江省在深入实施“双下沉、两提升”（推进城市医院和医学人才下沉，促进县域医疗服务能力和群众满意度提升）的基础上，把整合县乡医疗卫生资源、建设县域医共体作为突破口和主抓手，构建“一线直通、覆盖全域、服务连续”的整合型医疗卫生服务体系。
一、改革的试点进程和总体目标
2017年9月，浙江省开展县域医疗卫生服务共同体（以下简称“医共体”）建设试点，在11个市各选择1个县（市、区）先行试点探索，确定了医共体内机构设置、人员招聘使用、医疗卫生资源调配“三统一”，财政财务管理、医保支付、信息共享“三统筹”，分级诊疗、签约服务、公共卫生“三强化”的改革试点路径。
随着改革不断深化，基于试点成效，2018年9月，浙江省以高质量高水平建设健康浙江为主线，以让群众不得病、少生病和就近看得上病、看得好病为目标，全面推进县域医共体建设。目标是到2022年，县域医疗卫生服务能力明显增强，资源利用效率明显提升，群众健康水平明显提高；所有医共体牵头医院达到县级强院建设标准，乡镇（街道）所在地医共体成员单位普遍具备较高水平的基本医疗、公共卫生和健康管理等服务能力，其中小城市、中心镇和服务人口较多、地域较广、规模较大的乡镇（街道）所在地医共体成员单位具备二级乙等以上医院医疗服务能力；基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。
二、 改革的具体做法
1.推动医共体资源整合
（1）县乡机构一体化
县级医院和乡镇卫生院实施集团管理、整体运营和连续服务，鼓励社会办医参与，实现资源共建共享、管理同标同质和服务优质优效。每个县域建成统一的检验、影像、心电诊断和消毒供应等共享服务中心，降低运行成本、提升资源利用效率，实现县域内检查检验结果互认共享。每个医共体成立统一的医疗质量、人力资源、财务和后勤等业务管理中心，重组整合、优化配置医共体内所有床位、设备、号源等资源，实施统一的药品、耗材和设备等集中采购。明确牵头医院和成员单位的功能定位，重点强化基层医疗卫生单位院前急救、康复、老年病以及中医特色服务等功能建设。
（2）人员使用“一盘棋”
对医共体内县级医院和基层医疗机构的编制进行分类核定，编制总量由医共体统筹使用。医共体内所有人员实行统一招聘、统一培训、统一调配、统一使用，基层医务人员招录在县里、工作在乡镇，打破单位、科室、身份限制，实现合理轮岗、有序流动、统筹使用。例如东阳市建立“医共体人才池”，将新招聘人员户籍关系放在城区卫生服务中心，按工作需要分别在城区、平原、半山区、山区进行轮转工作，并分别给予1.0、1.1、1.15、1.5的工资分配系数，提高山区和半山区工作人员的津补贴，解决基层医疗单位人才“下不去”的问题。
（3）财务管理“一本账”
加大财政投入力度，分类分项核算后拨付医共体，由医共体合理使用。加强医共体经济管理工作，设置总会计师制度，设立财务管理中心，统一负责医共体内财政预算、财务管理、审计监督，医共体各成员单位财务单独设账、统一管理、集中核算、统筹运营。
2.创新医共体管理体制
（1）建立医共体管委会
按照简政放权、放管结合、优化服务的要求，试点地区均建立政府主要领导牵头，机构编制、财政、人力社保、卫生计生、物价等部门负责人组成的管理委员会，负责对医共体的统一领导和管理，决定医共体的发展规划、重大项目实施、财政投入、人事调配、薪酬水平、考核奖惩等重大事项，其日常工作机构设在卫生部门。瑞安市、德清县、常山县等地卫生、医保工作由一名县级领导分管；德清县率先整合发改、民政、人力社保、卫生等部门有关医改职能，组建县医保办。
（2）统一医共体法人登记
实施医共体内唯一法定代表人的治理架构，医共体成员单位法人代表由牵头医院负责人担任。落实医共体人事管理、财务调配、收入分配、职称晋升评聘和医疗业务发展等经营管理自主权，充分激发医共体发展的内生动力和运行活力。
（3）完善医共体内部管理
制定县域医共体章程，建立健全内部组织机构、管理制度、议事规则等，对医共体内所有医疗机构相应业务实行扁平化管理。按照“理顺关系、便于管理、条块结合”的原则，合理调整医共体内党组织设置和隶属关系，深化党建带群团建设，将党建工作与医共体建设同推进、同落实。
（4）加大医共体评价考核
强化医共体评估考核，考核内容以县域内就诊率、基层就诊率、县域服务能力、基层服务能力、基层中医药服务、基本公共卫生项目落实、医保总额预算管理、医疗费用控制、群众健康改善和满意度等为核心指标，考核结果与财政补助、绩效工资水平以及院长薪酬、任免和奖惩挂钩，考核奖励由医共体自主分配。
3.“三医”联动助力医共体建设
浙江省在医共体改革推进过程中，注重改革的系统性、整体性、协同性，统筹推进医疗、医保、医药“三位一体”改革，加快推动重点领域和关键环节取得创新突破。
（1）深化医保支付方式改革
实行医保机构和医共体谈判核定医保预算总额，建立“医保总额预算、结余适当留用、超支合理分担”的激励约束机制。推广住院服务按病组点数法、门诊服务结合家庭医生签约按人头付费等改革，引导医共体合理诊治，主动做好预防保健和健康管理，强化费用和质量“双控制”。例如德清县从绩效评价和医保支付角度同步推进住院按病组（DRGs权重绩效法）付费改革，增强内生动力。瑞安市、德清县、东阳市、普陀区结合家庭医生签约服务，开展基层门诊按人头付费。东阳市、缙云县开展精神疾病、康复治疗按床日付费。淳安县、余姚市、德清县探索建立医共体医保专员派驻制，将医保监管延伸到医共体内部。
（2）加快药品耗材保障供应改革
以医共体为单位，设立唯一采购账户，实行统一采购、统一配送、统一支付，并鼓励跨医共体、跨区域联合采购，有效降低虚高价格。2018年7月1日起，以医共体为单位设立唯一采购账户（保留医共体牵头医院账户、关闭其他成员单位账户），由牵头医院负责在省药械采购平台上统一采购药品耗材，统一支付货款。加强医共体药事管理，各医共体建立统一的药事管理委员会，统筹开展药事管理工作。同时，统一县乡用药目录，实施慢性病长处方，促进药品耗材合理使用，方便群众看病配药。
（3）理顺医疗服务比价关系
按照“药价要下来、服务要上去”的要求，将压缩的药品耗材虚高价格和不合理用量，以及控制过度医疗节省的医药费用，用于提升医疗技术劳务价格，优化医药费用结构，减轻群众医药负担。例如德清县通过药品耗材联合限价采购腾出空间2 418万元，其中75%（1 818万元）用于调整提高医疗服务价格，600万元让利于群众；瑞安市“向使用环节要空间”，调价项目248项，腾出总量约7 787万元，其中30%让利于群众。
4.强化医共体服务能力建设
（1）做强县级“龙头”，努力实现群众“大病不出县”
加强县级强院建设，通过紧密型医联体、城市“1+X”医联体、专科联盟、远程医疗协作网等多种形式，更高质量地向县级医院下沉优质医疗资源，提升医共体牵头医院的医疗服务水平。建立县域胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、中医等专病中心，推广微创外科和腔镜手术技术，减少县域病人外转。
（2）补好基层“短板”，努力实现群众“小病不出乡”
完善基层基本医疗服务功能，强化乡镇卫生院急救、全科医疗、儿科、康复、中医药和家庭医生签约服务，开展住院服务和适宜手术，解决基层医疗卫生机构常见病、慢性病、多发病诊治能力不足问题，积极推动小城市和中心乡镇的卫生院达到二级乙等以上医院的医疗服务能力。推进“基层中医化、中医基层化”，使医共体内基层医疗机构能够提供中药饮片、骨伤、针刺等6类以上中医药技术服务。
（3）贯通服务“链条”，努力实现群众“看病更省心”
制定基层医疗机构首诊疾病目录、县域就诊疾病目录，出台县域内转诊疾病目录和县域向外转诊标准；建立转诊服务平台，推动基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动，医共体牵头医院号源网上开放比例超过80%，其中至少40%的号源提前或优先开放给医共体内基层医疗机构，规范转诊程序，畅通转诊通道，形成系统、连续、有序的医疗健康服务模式。围绕健康管理，推动专业公共卫生机构主动融入医共体建设，健全医共体的疾控、妇幼、精神卫生等专业公共卫生服务网络，完善医防协同工作机制，共计组建由县级医院专科医生、公共卫生人员参与的签约服务团队1 800余个。
（4）打造信息“共同体”，努力实现群众“就医少跑路”
深化“最多跑一次”改革，建立统一的医共体信息管理系统，推进资源调配、业务经营、质量评价、效益分析等数字化管理，优化服务流程、降低运行成本。发展“互联网+医疗健康”服务，推动建立快捷、高效、智能的诊疗服务和全程、实时、互动的健康管理模式，延长服务手臂，提升服务效率。
三、主要成效
浙江省通过县域医共体建设，对传统县域三级医疗卫生服务体系、管理体制和运行机制作出深刻调整，是县域医疗卫生服务供给侧改革的重大创新，改革举措影响深远，改革成果立竿见影。
1.完善了体系、节约了资源
浙江省医共体建设地区把39家县级医院和170家乡镇卫生院整合成27个医共体，县级医院向下转诊人次、乡镇卫生院向上转诊人次同比增幅均达到10%以上，县乡医疗卫生机构层级割裂、医疗服务和公共卫生互相脱节的情况彻底扭转。目前，全省实现区域检验、影像、心电、病理共享的县（市、区）比例分别达90%、100%、99%、89%，仅2018年下半年以来，各级医疗机构开展远程影像、病理和心电诊断累计超过120万例。
2.提升了能力、留住了病人
试点以来，各试点地区以医共体名义统一招录人员848名，医共体内所有卫技人员统一培训率达50%以上，550余名医共体牵头医院的医生定期在基层排班工作，基层卫生人才“招不进、下不来、留不住”的难题开始破局。乡镇卫生院新增床位161张，三分之一以上的乡镇卫生院恢复或新开了一二类手术，门急诊和出院人次分别增长12%和22%，基层就诊率提升6.10个百分点，达到64.96%；县级医院三四类手术例数增长15%以上，县域内就诊率提升3.45个百分点，达到84.4%。县域医疗服务与信息化深度融合，网上预约、在线支付、远程医疗、检查检验结果推动和药品网络配送全面推广应用。
3.降低了费用、收获了口碑
医共体建设地区药品耗材采购费用平均降幅达到10%以上，县级医院和乡镇卫生院门诊、出院均次费用增长均低于5%，医保基金支出增幅下降10.5个百分点，医保异地就医结算全面覆盖。据第三方评估，群众对医共体满意度达到97.8%，医务人员满意度达到94.8%，卫生健康系统在当地政府组织的部门绩效考核中明显提档进位。
四、下一步全面推进改革的重点举措
从阶段性成效看，浙江省县域医共体建设通过创新县域医疗卫生服务体系、管理体制和运行机制，构建推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉的长效机制，从根本上扭转了城乡之间卫生健康事业发展不平衡、不充分的问题，大大提升了县域医疗卫生服务的整体效率和能力水平，完全契合国家新医改的顶层设计，符合浙江省卫生健康事业的发展实际。实践证明，浙江省县域医共体建设不仅是深化拓展“双下沉、两提升”改革成果的有效手段，也是高质量高水平建设健康浙江的关键举措，更是卫生健康领域助力乡村振兴战略、助推富民强省行动计划的主要载体。在2018年9月召开的全省县域医共体建设现场推进会上，浙江省委书记车俊强调，县域医共体建设是一项涉及千家万户幸福安康的系统工程，是解决事关群众切身利益的“关键小事”，各级党委、政府要坚决扛起医共体建设的主体责任，党政主要负责同志要切实履行第一责任人的责任。正是得益于省委省政府的坚强领导以及各地各部门的共同努力，浙江省县域医共体建设稳步推进，并取得了较好成效。
下一步，浙江省将以全面推广县域医共体建设、构建整合型医疗卫生服务新体系为主引擎，紧扣优化资源配置、提升基层能力、激发运行活力等要求，采取“破立并举、六新并进”的举措，纵深推进综合医改。
1.健网络、优配置，构建县域医疗卫生服务新体系
以县级医院为龙头，全面整合县乡医疗机构的人财物等资源要素，形成管理、服务、利益、责任、文化共同体，让县乡医疗机构从原先单打独斗的“两家人”变成整体推动提升的“一家人”。县级医院要把更多的人才、设备、技术、管理等资源下沉到基层，并逐步将村卫生室（社区卫生服务站）纳入医共体管理，推进康复医疗、老年护理和安宁疗护体系建设，打通整合型医疗卫生服务体系的“最后一公里”。打破限制民营医院发展的条条框框，充分发挥浙商优势和市场优势，鼓励社会力量举办的非营利性医疗机构参与县域医共体建设，努力在县域内形成新型医疗卫生体系网和服务链。
2.明职责、激活力，建立县域医疗卫生管理新体制
统一县域医共体内部法人登记，使牵头医院真正将其它成员单位作为一个整体来推动，实现人财物等资源最大限度的统一。加快制定县域医共体建设三张清单，进一步理清政府、医共体及其成员单位、医务人员之间的关系。一是地方政府与医共体之间的权责清单，按照“放管服”改革要求，明确各自权利义务关系，转变职能、下放权限、科学管理；二是医共体的运行清单，完善牵头医院和成员单位的功能定位，对医共体的服务模式进行重构和重组；三是医共体的岗位设置清单，按照“按需设岗、按岗聘用、竞争上岗、人岗相适”的原则，实行全员岗位管理。
3.重统筹、提绩效，完善县域医疗卫生运行新机制
实行医共体人财物等资源统筹使用、统一管理，促进资源充分流动，增强基层医疗机构的运行活力和服务能力。完善医共体内部人员的统筹使用以及优先向基层倾斜的激励机制，激发基层人员以及下派医生的工作热情，从根本上扭转基层医生队伍结构老化、能力不强等问题。同时，按照“两个允许”的要求（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并提取各项基金后主要用于人员奖励），探索突破事业单位薪酬总额限制，建立与医共体相适应的薪酬制度，落实医共体内部薪酬分配自主权，探索开展医共体负责人年薪制，实现薪酬分配一体化。
4.联“三医”、强动能，增强县域医疗卫生制度新优势
县域医共体建设涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，必须强化“三医”部门联动，发挥政策叠加效应，系统、整体、协同推进改革。浙江省在县域医共体建设过程中，多个部门联动推进医共体药品耗材统一采购供应、医保总额预算和打包付费、医疗服务价格动态调整、财政投入政策保障等改革举措，增强了县域医疗卫生制度的新优势。下一步要强化市县两级医保、物价、财政等政策衔接，切实保障医共体相关举措的落实；在促进医院与基层整合的基础上，进一步促进医疗与预防融合、医疗与医保结合，整体提升县域综合医改水平，让群众切实享受到更多的新医改福利。
5.转理念、增智慧，推动县域数字医疗卫生新发展
坚持把“互联网+医疗健康”贯穿医共体建设全过程，加快实现医疗信息的系统整合和优化，切实提升管理效率和服务效果。基于“互联网+”平台，建设县域预约转诊系统，提供预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务；推广居民电子健康卡，实现卫生健康服务线上线下“一卡识别、一卡通办”。以医共体为单位，构建统一运营管理系统，真正实现医共体之间信息的安全传输、互联互通；整合贯通医疗、医保、医药等相关信息系统，建立实时、动态、连续、综合的医共体监管服务平台和监管机制；同时，推进“互联网+”人工智能服务，推广应用人工智能技术、医用机器人、可穿戴设备和基于大数据的医学影像、病理识别及疾病辅助诊断等支持系统，打造数字化、智能型医共体。
6.强基层、优服务，促进县域医疗卫生能力新提升
按照“补短板、保基本、强特色”的思路，深入推进城市优质医疗资源下沉，加快建立健全“双下沉、两提升”长效机制，加强县级医院的管理、人才培养、业务指导和学科建设，促进医共体医疗质量和技术精准提升，推动“县级医院强”向“县域整体强”转变。强化医共体成员单位医疗服务能力建设，鼓励能力较强的成员单位逐步完善内科、外科、妇科、儿科和中医科等一级诊疗科室；其他成员单位以满足当地常见病、多发病诊治需求为标准，实现基本医疗服务能力升级达标。引导医共体成员单位创建特色科室，加强住院服务功能，提升医疗服务能力；完善医防协同工作机制，推动专业公共卫生机构主动融入医共体建设发展，做到防治并重，提高基本公共服务均等化水平；同时，大力推进责任医生签约服务，分人群设立有针对性的菜单式签约服务包，建立以全科医生为主体，全科与专科联动、签约医生与团队协同、医防有机融合的服务工作机制。
作者：张平，浙江遂昌人，浙江省卫生健康委员会党委书记、主任。